Председатель__________

                                                            Председателю Правления РОО «Клуб

                                                                  Толстяков» («ФЭТ-КЛУБ»)

           ф о т о

  от _______________________________

(ф.и.о.)

А н к е т а   -   З а я в л е н и е

Прошу Вас принять меня в Региональную Общественную Организацию «Клуб Толстяков» («ФЭТ-КЛУБ»). С Уставом Клуба ознакомлен__.

О себе дополнительно сообщаю:

Фамилия:__________________________________ . Имя:_____________________________.

Отчество:__________________________________. Дата рожд. «_____»___________19___г.

Почтовый индекс и адрес: ______________________________________________________

______________________________________________ .  Телефон: ____________________ .

Семейное положение: __________________________________________________________.

Рост _________ см.  Вес __________ кг.  Размер одежды (ориентировочно): ____________.

Специальность, место работы (учебы): ____________________________________________

_____________________________________________________________________________.

Хобби, интересы, досуг: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

Должность в Клубе: ___________________________________________________________. 

Жду помощи от Клуба: проведение досуга, конкурсы, создание семьи, туризм и экскурсии,

 снижение веса, другое: _______________________________________________________.

Дата заполнения: «____»_________200 __ г.   Личная подпись: ________________.